Demande de bac individuel

Ce formulaire est réservé aux personnes collectées en porte à porte, à savoir, habitants les bourgs des Ancizes Comps et de Saint Georges de Mons.

Type de bac demandé *
Bac à ordures ménagèresBac à couvercle jaune (tri sélectif)

Nom et prénom *

Nom(s) et prénom(s) du conjoint

Adresse du logement (N°, Rue, Bâtiment, étage,...) *

Commune *
Les Ancizes CompsSaint Georges de Mons

Ancienne adresse *

Vous êtes *
PropriétaireLocataire

Pour les locataires, nom et prénom du propriétaire *

et nom et prénom de l'ancien locataire

Pour les propriétaires, nom et prénom de l’ancien propriétaire ou indiquer "Maison neuve" *

Date d'arrivée *

Type de résidence *
Résidence principaleRésidence secondaire

Nombre de personnes *
1 personne2 personnes3 personnes4 personnes5 personnes6 personnes et +

Numéro de téléphone *

Adresse mail *

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